治疗前患者腹主动脉瘤,为高龄90岁,由于4年前在重庆前由于年龄高在某医院未实施手术,腹主动脉瘤明显长大,腹痛,包块跳动明显入我院,肺部有慢性感染,患者术前评估心脏功能尚可,肺部功能有慢性感染,虽然风险较高,但是觉得有一些机会,老人手术态度坚决。治疗中反复评估,觉得有机会,与麻醉沟通,麻醉坚持要全麻,我们认为手术为微创,仅0.5㎝穿刺口,可以局麻,但需要麻醉监控心脏情况和全身镇痛,而全麻可能导致术后老人肺部感染,不同意全麻。经过反复讨论,麻醉同意在心脏放置起博器后,麻醉监护局麻下手术,几乎是无偿地为手术医生保架护航。手术过程顺利,术中有少量出血,由于患者高龄,有一度出现心慌,善良的老人安慰医生:你们放心做,我知道你们在救我,给了医生很大信心。治疗后治疗后30天图片一为术后出手术室时状况,术后第二天患者即开始进食,由于患者饮食欠佳,一度出现脱水和电解质紊乱,经过纠正后,术后四天精神状况好转(图二),查房见老人在一直翻手机,说是找医院表扬电话,表扬我们完成一重大手术,但只能找到投诉电话,没有表扬电话,我们诓老人表扬找护士长即可,老人才消停下来。一周出院,图三是患者一月后门诊随访。
下肢静脉血栓是血管外科的常见疾病。除了可因血栓脱落导致肺塞,可能导致死亡以外,下肢静脉血栓还有一个重要后遗症,即下肢深静脉血栓后遗症。其原因往往是由于血栓溶解不好,其表现为患者患病后1-2年逐渐出现下肢肿涨,行走后肿痛,出现色素沉着、下肢溃疡,俗称“老烂脚”。 下肢静脉血栓消融的黄金期是血栓发生后二周之内。经常有病人因为一些错误的医疗观念,如静脉血栓只用卧卧床,抬高患肢,打打低分子肝素即可。错过对急性期血栓的减容治疗,导致远期出现血栓后遗症,而医生束手无策的状况。因此,在急性期(2周内)对血栓的减容治疗非常重要。 减容治疗的意思是两周内的血栓是新鲜血栓,容易被清除掉。若血栓超过一月,我们可称之为“老血栓”,不容易被清除。在急性期减少血栓的另一个重要目的是恢复阻塞段血管的血流。一个简单的例子是一段河道被阻塞,若是不完全阻塞,可以通过水流冲刷冲走阻塞物,若是完全阻塞就可能导致河流改道,阻塞物就永远存在该处。血栓也是如此,如血栓处有血流存在,血液中的“溶栓因子”以及药物可以通过血流作用于血栓,溶解血栓。若完全阻塞,血液则可以通过浅静脉回流,不通过阻塞段血管,药物无法接触血栓。因此急性期那怕是部分清除血栓,部分恢复血流,对后期口服抗凝溶栓药的功效都会事半功倍。 目前对血栓清除及恢复血流的办法有:置导管溶栓、导管吸栓和支架置入。置管溶栓相对简单,但是对不同身体状况的患者,要用不同剂量、不同溶栓时间长短以及不同置管的方式,才能取得良好效果,同时对出血风险的监控也需要医生具有丰富的经验。而吸栓对设备要求较高,仅少数医疗中心具有吸栓设备。支架置入的目的是恢复血流。 多数下肢静脉血栓均发生在左下肢,因为人类在左下肢静脉回流处均有一个先天狭窄,这是导致静脉血栓的重要原因,而狭窄是无法通过溶栓和吸栓解决的,因此支架置入的目的就是消除狭窄,恢复血流。支架置入的指征和技巧是需要一定经验的医生来掌握。 总之,血栓在急性期经过积极消栓抗凝治疗,以及随后三月到半年的规范抗凝,往往血栓消退较好,远期血栓后遗症发生率会明显下降,患者会有较好的生活质量。
关于腹主动脉瘤的早期发现,我们可以首先从一病例开始:一位老年女性患者,既往有高血压病史,反复下腹部胀痛不适半年,在重庆多家医院反复检查,没有发现病因,以胃肠炎多次治疗无效,半月前腰痛加重入我院检查,造影发现腹主动脉下段有穿透性溃疡,原来患者反复的腹痛是由于慢性出血导致的。 患者入院后给予微创穿刺置入腹主动脉支架,支架封闭大动脉破口,消除了患者长期后腹膜慢性出血导致的疼痛以及大动脉破裂导致患者突然死亡的风险。患者在术后腹痛逐渐好转,术后三天即可正常下床活动,五天康复出院。 腹主动脉瘤不是肿瘤,而是腹主动脉扩张长大,像动脉上长一包块,叫腹主动脉瘤。腹主动脉瘤的最大危险是破裂出血导致患者很快死亡。 腹主动脉瘤的发病原因不清,主要原因可能与高血压、动脉硬化有一定关系。腹主动脉瘤早期常无症状,当动脉瘤长大时,患者可在腹部摸到一个搏动性包块,有的患者会表现为腰部胀痛不适,若腰部疼痛突然加剧,则可能是动脉瘤破裂前兆。因此,若患者大于60岁,有动脉硬化病史,尤其是没有正规治疗高血压,血压控制不好者,出现腹部搏动性包块,出现不明原因的腰部胀痛不适,建议到医院常规作腹部B超,可以早期发现该病,早期发现该病的治疗效果会更好,治疗费用也会更少。
一个看似平常的腹主动脉瘤患者,网上预约,患者走入诊断室,应对自如,只是觉得患者脸很肿,因为看C丅,发现瘤体很大,有破裂的先兆,立即收治入院 入院发现问题没有这么简单,患者其实已经沒有小便二天了,急查血肌酐达到1000以上,而正常血肌酐是100左右,甲状旁腺素也高了百倍。原来才知在当地医院住院认为肾功能严重损害,甲状旁腺功能异常,无法治疗,建议患者出院,患者好大夫挂上本人的号求诊。我当即请肾内,泌尿外科,麻醉,内分泌内科会诊。反复争论,最后大家一致认为是肾功能本身没有问题,是由于巨大腹主动脉加上局部血肿压迫输尿管这一罕见原因导致患者无尿。泌尿外科积极配合,在双肾插管引流小便。同时肾内配合临时进行肾脏透析一次,由于考虑患者肾功能不好,麻醉同意在旁保驾,我局麻手术,患者一有问题即立即全麻,在入院后三天,患者接受了局麻下的腹主动脉瘤支架置入术。 箭头处是微创穿刺口,由于是微创穿刺而不是切开放入支架,患者又是局麻,虽经历大手术,患者第二天即下床,正常饮食,小便也达到三干毫升,经历三次透析,患者脸部明显清肿,肾脏功能也慢慢恢复正常,患者顺利出院回宜宾休息。医生看到每一次手术成功,心中都有一份喜悦,妇大夫网站让两个素昧平生的医患联系在一起,也是另一种缘。
导致下肢浅静脉曲张的主要原因包括:静脉壁软弱、静脉瓣膜缺陷先天原因,以及长期站立、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、习惯性便秘等后天因素。这是人类进化直立行走的副产品。1下肢浅静脉曲张该不该手术治疗下肢浅静脉曲张非常常见,约占本人血管外科门诊的40%,多数患者的问题之一是:“大夫,我的静脉曲张该不该手术治疗”。我的回答是:“任何程度的单纯性下肢静脉曲张可以治(注意单纯二字),看您的要求是什么?”例如对于一个年轻女性,任何程度的静脉曲张,甚至C1期静脉曲张,仅仅是毛细血管扩张,对她来说都是无法忍受的,她会抱怨剁手节买的一大堆裙子无法穿。而对于多数病人来说,除了美观的需求外,建议下肢静脉曲张出现了以下几点也需要治疗:皮肤色素沉着、皮肤瘙痒、小腿静脉炎、静脉性溃疡、暴露下肢进行体力劳动者(因为一个小小的受伤会导致无法停止的出血、感染和延迟愈合)。对于小腿抽筋和小腿肿胀感,治疗后肿胀感会明显减轻,但会有一定程度存在,因为曲张浅静脉的闭塞会减少静脉血液在小腿皮下的淤积。而残留的肿胀感和抽筋是由于深静脉瓣膜功能不全导致小腿肌肉静脉淤血导致的,需要配合压力梯度袜和药物解决。什么静脉曲张不该手术治疗呢?静脉曲张手术治疗的绝对禁忌是下肢深静脉血栓后遗症导致的代偿性静脉曲张;相对禁忌就是静脉曲张髂静脉压迫导致的静脉曲张,这种静脉曲张治疗效果不好,容易复发,需要处理髂静脉狭窄后再治疗静脉曲张。2下肢浅静脉曲张如何手术治疗手术治疗包括传统手术剥脱、激光闭合、射频闭合、旋切(Trivex手术)以及泡沫硬化剂注射治疗。经常有病人纠结如何选择手术方式,关于如何在写这一段的时候,我脑海里冒出好大夫网站的开启页面的几句话:作为一个好医生,第一要有同理心,关心患者诉求;第二要解释清楚,善于沟通;第三才是医术高明。因此我决定换种方式解释这几个术式,评判由患者自己决定。下肢静脉曲张实际上是迂曲在腿部皮下脂肪层的网状血管(如图),形象比喻像田野里田鼠地下挖的四通八达的地洞,消灭田鼠用的方法我杜撰几种吧:广泛挖洞法、烧红钢钎捅烫法、煤矿风钻机钻吸法以及毒烟灌熏法。我们聪明的农民兄弟一定会选择烟熏法吧。对于对静脉曲张的治疗,手术剥脱就像广泛挖洞法。微创的时代,这个治疗无需我多费口舌,当然你觉得小腿上很多刀疤是一件很酷的事,也建议选择;激光闭合、射频闭合(不管冠以什么光子、量子术语及洋字码)其实质就是热效应闭合血管,就像用钢钎烧红,捅进去,烫死田鼠,不知有什么样的钢钎能捅进这么弯曲复杂的隧道,同理于激光和射频的导丝也无法通行迂曲的静脉,因此激光对直的大隐静脉主干可以应付,对于分支的处理显得心有余而力不足。旋切术(Trivex手术)用一个煤矿风钻机类似的微型刨吸引头,插进曲张静脉附近的皮下组织,遇贼杀贼,遇佛杀佛,连同皮下脂肪和血管一起吸出,其所谓“微创”,导致的创伤,您不知道,您的小腿知道。最后说说泡沫硬化剂治疗,其和毒烟熏灌法异曲同工之处在于应用了气体的弥散功能,气体和药物混合形成泡沫,在迷宫般的静脉曲张腔内里弥散,完全充分地闭塞静脉丛,而对周围的组织没有损伤。仅仅两个小的针眼,其费用低,门诊治疗即可。因此硬化剂注射是静脉曲张的最佳选择。当然,如何把控泡沫硬化弥散的范围,防止泡沫向深静脉弥散而导致深静脉血栓;如何选择注射部位和剂量,如何对粗大的静脉曲张(直径大于1cm)硬化剂注射的技巧,如何防止术后浅静脉炎发生,则与术者经验和技巧有关。(原创文章,转载注明出处)(重庆医科大学附属第一医院血管外科黄文)本文系黄文医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
治疗前 患者巨大脾动脉瘤,在多个医院就诊,均表示无法治疗,来我院就诊 治疗中 1,计划用弹簧圈栓塞瘤体,利用血流冲刷,将弹簧圈冲向远端。 2,近端血流冲刷,弹簧圈无法稳定在瘤体开口,如果将弹簧圈瘤体,将产生具额费用。 3,于是采用球囊阻断血流,才将弹簧圈填塞在开口处 治疗后 治疗后7天
支架置入前后C丅三维重见,可见腹主动脉瘤消失
治疗前4米高处坠落伤,患者治疗面临二对矛盾:第一:骨盆骨折,同时发现腹主动脉瘤,不作动脉瘤手术,骨科不能作手术。第二:患者伤后昏迷,可能有潜在脑组织损伤丶脑出风险;同时脾破裂,脾脏血肿;胃挫伤,胃出血。但作腹主动脉支架手术又需要抗凝血。治疗中术前积极平衡出凝血的矛盾,一边用药止胃出血,一边全身抗凝防止血栓形成。在局部麻醉下,手术置入腹主动脉覆膜支架,手术顺利,微创,手术伤口为0.3㎝治疗后治疗后0天由于术中抗凝药使用,兼顾了出血与凝血的平衡,术后没有发生脾脏出血,胃出血。患者术后即可正常饮食,术后三天转入骨科,完成骨盆手术。
治疗前患者因乳腺癌在外院置入颈静脉输液港,输液时发现港输不进液了。CT发现颈静脉内导管消失了!而导管在心脏内发现治疗中手术中发现导管两头均贴壁,用猪尾成钩,挂住导管,用抓捕器,抓出导管。患者康复出院。治疗后治疗后0天术后患者正常出院,避免了开心脏手术,患者健康恢复,为基层医院避免了一次巨大的医疗纠纷